Syndrom kaudy (Cauda equina syndrom, CES) je vzácné onemocnění, které kombinuje bolesti zad a/nebo dolních končetin s poruchami močových, střevních a sexuálních funkcí, nebo se změnami citlivosti v perineální a perianální oblasti. Pokud jsou tyto příznaky přítomny spolu s radiologicky potvrzenou herniací disku nebo jiným faktorem způsobujícím kompresi cauda equina (CEC), je nezbytné provést urgentní operaci. Výskyt CES v primární péči je vzácný, odhaduje se na přibližně 1 případ na 100 000 osob.
V akutních případech je rozhodující včasné provedení MRI vyšetření k potvrzení komprese cauda equina. Výzkumy ukazují, že bilaterální bolest nohou, ztráta citlivosti v oblasti dermatomu a absence reflexů dolních končetin jsou silnými indikátory pro CEC. Přesto jsou objektivní nálezy málo prediktivní a o subjektivních symptomech CES chybí dostatek důkazů.
V roce 2023 byl ve Spojeném království zaveden národní protokol pro diagnostiku CES, který usnadňuje rozhodování o indikaci pro akutní MRI. Dřívější absence standardizovaných postupů vedla k opožděným diagnostikám a opakovaným návštěvám pacientů na pohotovosti. Další komplikací je variabilita definice CEC a standardizace radiologických nálezů, což ztěžuje správnou diagnózu. Pro fyzioterapeuty je klíčové včas rozpoznat varovné příznaky a doporučit pacienty k dalšímu vyšetření, především k MRI.
Studie Wood et al. z roku 2024 analyzovala data 530 pacientů vyšetřených mezi lednem 2020 a červencem 2021 s podezřením na CES. Diagnóza CEC byla potvrzena buď konzultujícím radiologem, nebo dvěma zkušenými spinálními chirurgy. Kritériem pro závažnou kompresi byl nález disku zabírajícího minimálně 75 % páteřního kanálu. Z celkového počtu pacientů bylo 60 diagnostikováno s CES a 43 z nich podstoupilo urgentní operaci.
Studie ukázala, že nejdůležitějšími příznaky pro diagnózu CEC jsou bilaterální bolest dolních končetin a absence reflexů kotníků, obzvláště v kombinaci s dalšími projevy CES, jako jsou poruchy močových či střevních funkcí, sexuální dysfunkce nebo ztráta citlivosti v perineální oblasti. Výsledky této studie podtrhují důležitost urgentního MRI vyšetření u pacientů s těmito příznaky, protože jejich kombinace zvyšuje riziko progrese onemocnění. Výzkum také zdůrazňuje nutnost sjednocení definice CEC zahrnující jak klinické, tak radiologické nálezy, což by zlepšilo diagnostický proces. Chirurgický zákrok přitom není vždy nezbytný, protože někteří pacienti mohou volit konzervativní přístup, zejména při stabilních symptomech bez další progrese.
Další studie Woodfield et al. z roku 2023 sledovala 621 pacientů s CES po dobu jednoho roku po operaci. Výsledky ukázaly:
- 96 % pacientů mělo před operací bolesti zad
- 91 % pacientů trpělo ischiasem (z toho 46 % bilaterálně)
- 83 % pacientů vykazovalo poruchy močového měchýře
- 81 % pacientů mělo necitlivost v sedlové oblasti
- 39 % pacientů trpělo poruchou střev
- 38 % pacientů vykazovalo sexuální dysfunkci
Z výsledků studie vyplývá, že významná část pacientů (83 %) trpěla dysfunkcí močového měchýře před operací, ale u 70 % z těch, kteří před operací potřebovali katetr, nebyl katetr po operaci při propuštění již nutný. To je velice pozitivní zjištění. Pokud se podíváme na guideline pro CES z roku 2017, tak ten doporučuje sledovat tyto symptomy:
- oboustranná radikulopatie
- neurologický deficit
- perineální nebo sedlová anestezie
- porucha sedlového čití
- porucha análního tonu
- porucha močení (nespecifikovaná)
- močová retence a/nebo inkontinence
- fekální inkontinence
Ale zároveň symptomy dále rozděluje na červené a bíle vlajky, přičemž červené vlajky jsou varovné signály, které upozorňují na blížící se nebezpečí a nutnost okamžitého zásahu, aby se předešlo dalšímu poškození. V případě CES představují tyto červené vlajky časné příznaky, jako je bilaterální radikulopatie (bolest nebo ztráta citu v obou nohách) a známky raného CES, kdy pacienti stále mají kontrolu nad tělesnými funkcemi, jako je močení. Pokud jsou tyto červené vlajky rozpoznány a podle nich se včas zasáhne, je možné předejít nevratnému neurologickému poškození. Na druhou stranu bílé vlajky jsou znamením porážky nebo kapitulace a naznačují, že onemocnění již pokročilo příliš daleko a léčba v této fázi pravděpodobně nepřinese zlepšení (rozdělení viz obrázek). Nicméně z předchozí studie zaznamenáváme například pozitivní data ohledně zlepšení dysfunkce močového měchýře.
Závěrem lze říci, že ačkoliv syndrom kaudy není tak častý a tudíž se s ním v praxi obvykle nesetkáváme na denní bázi, o to více je nezbytné pečlivě sledovat symptomy pacientů, protože právě my můžeme být těmi prvními, za kým daný člověk dorazí a kdo jej může odeslat k následnému vyšetření a případnému operativnímu zákroku, který by dle doporučení měl být v případě dané diagnózy velmi rychlý. Zároveň pro nás může být neobvyklé doptávat se na některé ze zmíněných symptomů. Proto je důležité udržení profesionálního vztahu a dále využívat různých pomůcek, jako je třeba otázka na vnímanou citlivost při používání toaletního papíru.
PS: Pokud Vás téma zajímá, tak můžete kouknout na náš on-line workshop na téma Radikulopatie Lp - diagnostika a rehabilitace.
Zdroje:
WOOD, Lianne, et al. Can clinical presentation predict radiologically confirmed cauda equina syndrome: retrospective case review of 530 cases at a tertiary emergency department. European Spine Journal, 2024, 1-10.
WOODFIELD, Julie, et al. Presentation, management, and outcomes of cauda equina syndrome up to one year after surgery, using clinician and participant reporting: A multi-centre prospective cohort study. The Lancet Regional Health–Europe, 2023, 24.
TODD, Nicholas V. Guidelines for cauda equina syndrome. Red flags and white flags. Systematic review and implications for triage. British Journal of Neurosurgery, 2017, 31.3: 336-339
