Plantární fasciopatie (PF) je nejčastější muskuloskeletální onemocnění nohy. Na 10 000 pacientů se každý rok objeví cca 24 až 65 pacientů. Studie zkoumající léčebné přístupy, jako je strečink, mobilizace a další zjistily úspěch léčby jen u 48 % účastníků po 6 měsících a 40 % mělo symptomy i po 2 letech.

• Z předchozích studií víme, že injekce kortikosteroidů a rázová vlna byly účinné v krátkodobém horizontu. 
• Nově je populární léčbou trénink těžkého a pomalého odporu (Heavy Slow Resistance - HSR). Předběžné důkazy HSR naznačují nadřazenost strečinku specifickému pro plantární fascii, ačkoliv HSR často vyžaduje několik týdnů pravidelného cvičení, než pacienti zaznamenají úlevu od bolesti.

Kombinace ultrazvukem řízené injekce kortikosteroidů s HSR by mohla pacientům poskytnout uspokojivé snížení bolesti jak krátkodobě, tak dlouhodobě. Nedávno bylo zjištěno, že tato kombinace je proveditelná.

Riel a kol., 2023 uvádí, že současné důkazy pro HSR jsou založeny na jediné randomizované studii. To zdůrazňuje potřebu větších studií pro srovnání HSR s injekcí kortikosteroidů a bez nich s relativně pragmatickými a jednoduchými přístupy běžně používanými v praxi, jako je nošení vložek nebo rady, jak zůstat aktivní, ale omezit aktivity zhoršující bolest.

Proto v této studii porovnávali účinnost terapií ve 3 skupinách, do kterých bylo rozděleno 180 probandů:

• doporučení/edukace pacienta plus podpatěnky (PA)

verbální edukace + leták s informacemi o patologii, rizikových faktorech a managementu zátěže + silikonový podpatek, nebo jiné ortézy

• versus doporučení pacienta a podpatěnky plus HSR (PAX)

HSR bylo složeno z výponů na stupínku, nebo knize a podložení prstů nohy pro větší ROM a s co největší zátěží, ale ne těžší, jak 8 opakování (RM) a s co největším počtem sérií s pauzami 2 min mezi sériemi. Zátěž se měnila podle schopnosti opakování daného jedince. Pacienti mohli provádět cvičení i přes tolerovanou bolestivost. Cvičení prováděli každý druhý den dokud nedosáhli uspokojivého výsledku a následně ještě 4 další týdny. Před zahájením cvičení byli pacienti zaučeni fyzioterapeutem, jak cvičení správně provádět.

• versus doporučení pacienta a podpatěnky plus HSR plus injekce kortikosteroidů (PAXI)

Pacientům byla navíc podána pod ultrazvukem zavedení injekce kortikosteroidů zkušeným revmatologem do 8 dnů (nejpozději do 14 dnů) po výchozím stavu.

V této skupině pacienti po aplikaci kortikosteroidů neměli dosahovat po dobu 3 týdnů předepsaných 8RM. 

Vědci vyhodnocovali data pomocí dotazníku o stavu nohy (FHSQ) u pacientů s plantární fasciopatií. Autoři předpokládali, že PAXI bude lepší než PA i PAX a že PAX bude lepší než PA, tedy že více intervencí bude mít větší úspěšnost. Výsledky byly hodnoceny na začátku a po 4, 12, 26 a 52 týdnech.

Výsledky v grafech níže.

Výsledky FHSQ dotazníku v čase:

Počet pacientů, kteří se (ne)zlepšili:

Počet pacientů, kteří dosáhli přijatelného zlepšení symptomů

Z grafů lze vyčíst, že skupina PAXI dosáhla většího zlepšení ve 12 týdnech sledování, nicméně v dlouhodobém sledování se výsledky mezi skupinami moc nelišily.

Vědci v diskuzi uvádí, že se jednalo o první studii zkoumající účinek HSR oproti HSR a injekci kortikosteroidů. Johannsen a kol., 2019 již dříve porovnávali účinek silového tréninku a strečinku (ST) buď s injekcí kortikosteroidů samostatně (CI), nebo kombinaci obojího (ST-CI). Došli k závěru, že tato kombinace je lepší než u ostatních dvou skupin - viz tabulky:

To však nesouzní s výsledky Riel a kol., 2023, kde PAXI nebyl lepší než PAX. V této studii však výzkumníci použili jednu injekci, zatímco Johannsen a kol., 2019 použili injekce opakovaně. Opakované injekce mohou zvýšit účinek léčby, ale také poskytují větší placebo. Jejich účinnost by se tak měla nejprve porovnat s placebo injekcemi. 

Opakované injekce mohou navíc zvýšit riziko ruptury plantární fascie, protože kortikosteroidy mohou ovlivnit mechanické vlastnosti kolagenové tkáně (ačkoliv toto tvrzení nebylo prokázáno v RCT). Studie používající injekci kortikosteroidů samostatně zjistily významné krátkodobé zlepšení během 6–8 týdnů bez dalšího dlouhodobého zlepšení. Ve studii Riel a kol., 2023 se PAXI neustále zlepšoval od 4 do 12 týdnů. To naznačuje, že HSR může zvýšit účinek injekční léčby.

Skupina PAX nebyla lepší, než PA a přidání HSR tedy nedosáhlo předpokládaných přínosů oproti PA. Statisticky významný rozdíl mezi skupinou PAXI a PA  mohl být způsoben kombinovaným placebem HSR a injekce. Tento rozdíl navíc nebyl klinicky významný. Mezi skupinami tedy nebyly zjištěny žádné významné rozdíly. Po jednom roce byl rozdíl mezi PA a PAXI ještě menší a méně relevantní. Pokud se podíváme blíže na výsledky a zlepšení všech skupin můžeme vidět podobné zlepšení, které není tak markantně závislé na množství terapií a může tedy i naznačovat značný dopad přirozeného průběhu (natural history).

HSR a injekce kortikosteroidů tak z těchto dat můžeme přidávat primárně v případě, že chceme dosáhnout mírného přidaného zlepšení v krátkodobém horizontu. Všechny přidané intervence nad rámec jednoduchých rad, jak zůstat aktivní, minimalizovat činnosti zhoršující bolest a používání podpatěnek nejsou dle rozsahu této studie nezbytné. Z pozitivního hlediska můžeme tuto studii také vyhodnotit tak, že volba pohybové terapie může být přizpůsobena danému člověku a tím můžeme zpříjemnit jeho provázení tímto nepříjemným stavem.

Hlavní studie, ze které vychází tento článek je velice zajímavá především k aktuálnosti tématu a také proto, že první 2 autoři jsou uznávaní odborníci v této oblasti a celá studie je velmi hezky zpracovaná. Co můžeme vypíchnout je pouze to, že u cvičebního programu nebyla blíže popsána adherence cvičebního programu, se kterou můžeme bojovat i v praxi, kde však většinou vidíme pacienta častěji, než jednou.

Zdroje:

1. RIEL, Henrik, et al. Does a corticosteroid injection plus exercise or exercise alone add to the effect of patient advice and a heel cup for patients with plantar fasciopathy? A randomised clinical trial. British Journal of Sports Medicine, 2023, 57.18: 1180-1186.
2. JOHANNSEN, Finn E., et al. Corticosteroid injection is the best treatment in plantar fasciitis if combined with controlled training. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2019, 27: 5-12