Hluboký gluteální syndrom, také nazýván, jako nediskogenní ischias (pseudoradikulopatie), může být způsoben jakoukoli lézí postihující sedací nerv vycházející z L4 až S3. Klinický obraz HGS zahrnuje útlak sedacího nervu, zapříčiňující bolest v oblasti zadní části kyčle. Dále sem řadíme uvíznutí pudendálního nervu způsobující bolest v perineální, perianální a genitální oblasti. Hluboký gluteální syndrom je často nediagnostikován, nebo zaměňován za jiné stavy s podobnými příznaky, protože nemá definitivní diagnostická kritéria. Jeho prevalence se pohybuje od 5 % do 8 %.

V klinické praxi se objevují symptomatičtí pacienti s radikulární bolestí bez nálezu v oblasti bederní páteře. Toto zjištění naznačuje, že nocicepce může pramenit z uvíznutí nervu v jiné oblasti - viz text níže.

Ze systematického přehledu z roku 2015 však víme [5], že v populaci se objevuje velké množství asymptomatických nálezů na MRI v oblasti bederní páteře. Struktura tedy určitě není vše, co je při vnímání bolesti nutné brát v potaz. V tomto článku se zaměřujeme především na studii z roku 2020, ve které jsou popsány další možnosti nocicepce z hned několika struktur, která mohou přispívat obtížím - útlaku nervu, připomínající radikulopatii. Nejčastěji zmiňovanou a diskutovanou "příčinou" je piriformis syndrom, který je dle této studie pouze jedním kouskem ze skládačky.

Od první zmíňky až k HGS

Robinson zavedl v roce 1947 termín "piriformis syndrom" (PS) k popisu nediskogenního ischiasu sekundárně způsobeného abnormálním stavem m. piriformis. Jako samostatná klinicko-patologická entita však zůstává tento syndrom kontroverzní, protože u mnoha pacientů s nediskogenní bolestí hýždí neexistuje jednoznačný důkaz poškození sedacího nervu. Park a kol., dále uvídá, že se v mnoha studiích diskutuje, zda je piriformis syndrom nedostatečně nebo nadměrně diagnostikován.McCrory a Bell v roce 1999 navrhli nahradit termín "piriformis syndrom" za termín "hluboký gluteální syndrom", a to na základě toho, že charakteristická bolest v hýžďovám regionu může být důsledkem zachycení sedacího nebo jiného nervu v hlubokém gluteálním prostoru různými strukturami. Piriformis syndrom je totiž pouze jednou ze složek hlubokého gluteálního syndromu a podobné příznaky může způsobovat široké spektrum pánevních stavů, které nejsou spojeny s piriformis syndromem. Co vše tedy hluboký gluteální syndrom zahrnuje?

Nedávno zahrnuté syndromy do HGS: 

• piriformis syndrom

• syndrom gemelli-obturator internus

• ischiofemorální impingement syndrom

• proximální hamstringový syndrom

Jak je tedy HGS častý? Park a kol. ve svém přehledu zmiňují hned několik studií:

• 158 pacientů s ischiasem a bolestmi zad - 50 (32 %) mělo na MRI odpovídající patologii v oblasti Lp
• 93 pacientů s CLBP – u 16 (17,2 %) z nich diagnostikován PS
• 143 pacientů s ischiasem a bez bederní patologie – 24 (17 %) z nich klasifikováno jako PS
• 783 pacientů s MRI kyčle - 74 (9,5 %) mělo PS

 Dále Filler a kol., 2005 u 239 pacientů s ischiasem a bez diagnózy (s pomocí MRI) zjistili:

• Piriformis syndrom - 67,8 % pacientů
• Proximální hamstringový syndrom – 4,7 % pacientů
• Uskřinutí pudendálního nervu – 1,7 % pacientů
• Sakroiliitídy s frakturou – 1,2 % pacientů

 Kay J a kol., 2017 systematický přehled o hlubokém gluteálním syndromu:

• 481 pacientů s hlubokým gluteálním syndromem, kteří podstoupili chirurgickou léčbu
• u 124 (26 %) pacientů diagnostikován syndrom piriformis
• u 67 (14 %) pacientů bylo zjištěno uskřinutí sedacího nervu svaly (jinými, než piriformis)
• u 27 (6 %) pacientů byla zjištěna endometrióza
• u osmi (2 %) pacientů byla zjištěna komprese dolní gluteální žíly

Klinický obraz a diagnostika:

Většina pacientů si stěžuje na občasnou nebo přetrvávající bolest a/nebo dysestézii v oblasti hýždí, zadní části kyčle nebo stehna. Občas může být doprovázeno bolestmi beder. Výrazné neurologické příznaky, jako je padání špičky nohy, nejsou typickým projevem hlubokého gluteálního syndromu. 

• Pokud mají pacientky cyklický nebo menstruační ischias, je třeba zvážit intrapelvické gynekologické potíže. 
• Bolest u hlubokého gluteálního syndromu se běžně zvyšuje při činnostech zahrnujících flexi v kyčli na postižené straně, jako je sezení a chůze. Vzhledem k tomu, že pacientům je často nepříjemné dlouhodobé sezení, může se vyskytnout antalgická poloha.

Ischiofemorálním impingement

• u pacientů dochází obvykle ke zhoršení bolesti při běhu nebo při dělání delších kroků, protože vzdálenost mezi sedací kostí a trochanterem minor se při terminální extenzi kyčelního kloubu zužuje (test chůze dlouhým krokem).
• Test ischiofemorálního impingementu má za cíl vyvolat bolest laterálně od sedací kosti při extenzi kyčelního kloubu s addukcí a zmírnit ji při extenzi a abdukci kyčelního kloubu. Tento test má dle studie z roku 2016 senzitivitu 82 % a specificitu 85 %. [3]

Proximální hamstringový syndrom

• pacienti si mohou stěžovat na bolest sedací kosti při počátečním kontaktu paty (test úderu patou při dlouhém kroku
• Puranen-Orava test vykonává pacient ve stoje, kdy aktivně zvedne danou končetinu a natáhne nohu na lehátko, přičemž stojí na druhé končetině. Poté se ohne a snaží se dotknout horní, ipsilaterální končetinou na špičku natažené nohy. Tento test se zaměřuje na proximální iritaci hamstringu, proto je tedy test pozitivní při vyvolání pacientovi známým příznakům při tomto manévru. Test má dle studie senzitivitu 76 % a specificitu 82 %.
• Dalším možným testem proximální léze hamstringů je test pasivního protažení hamstringů v pozici klienta na zádech s maximálně flektovanou kyčlí a kolenem - následně se pasivně zvedá noha pro dosažení co největší extenze kolene. Test je pozitivní, pokud vyvolá pacientovi známé příznaky. Tento test má senzitivitu 84 % a specificitu 87 %. [4]

 Piriformis syndrom

• Při prohlídce může být zaznamenána přetrvávající zevní rotace postižené nohy, při pozici pacienta vleže, a to z důvodu tonické kontrakce m. piriformis ("piriformis sign").
• Test protažení piriformisu vsedě je možností, kterou Park a kol uvádí pro diagnostiku HGS. Pacient sedí na lehátku a na požádání propne danou končetinu a rotuje interně - za špiškou nohy dovnitř. Při tomto pohybu terapeut jednou rukou drží klientovo chodidlo a druhou palpuje sedací zářez (incisura ischiadica).Test je pozitivní, pokud vyvolá pacientovi známé obtíže. Tento test má senzitivitu 52 % a specificitu 90 %.
• Další možností je Aktivní test piriformisu. Pacient leží na boku a má dolní končetinu pokrčenou v koleni, v mírné flexi v kyčli a abdukci s patou opřenou o lehátko. Terapeut při testu palpule jednou rukou m. piriformis a druhou rukou dává odpor proti kolenu, které klient tlačí do abdukce a zevní rotace. Při pozotovitě tohoto testu se bolest a citlivost vyvolá při odporové abdukci s vnější rotací kyčle. [2]
• V literatuře byly popsány i další testy na piriformis syndrom.

Orientační lokalizace bolesti pomocí palpace

• Pokud je při palpaci oblasti sedací kosti v pozici v sedě nebo při flexi v kyčli zvýšena bolest, nebo se objeví reprodukce pacientovi známých bolestí, může nám tato palpace naznačovat ischiální impingement nebo proximální hamstringový syndrom. 
• Na piriformis syndrom je třeba pomýšlet u pacientů s citlivostí mezi sedací kostí a hlavicí stehenní kosti. U piriformis syndromu se někdy vyskytuje hmatný útvar ve tvaru klobásy nad tímto svalem, nebo ipsilaterální atrofie hýždí a u pacientů s poraněním hamstringů se může objevit zesílená šlacha hamstringů nebo svalový defekt nad sedacím hrbolem
• Pokud je citlivost lokalizována mediálně od sedací kosti, mělo by se uvažovat o uvíznutí pudendálního nervu.

Pro nejpřesnější diagnostiku zmíněných syndromů a lézí jsou doporučeny zobrazovací metody.

Léčba:

Operativní léčba je doporučena po selhání konzervativní léčby. My se v tomto článku zaměříme spíše na data ohledne konzervativní léčby:

• jednotlivé léčebné postupy nejsou přesně definovány
• Ve studii 64 pacientů s podezřením na piriformis syndrom došlo téměř u všech pacientů s normálními výsledky MRI a CT k úplnému vymizení spontánně nebo při konzervativní léčbě v průběhu maximálně 35 dnů
• léčba by měla zahrnovat multidisciplinární léčbu s odpočinkem, perorálními farmakologickými přípravky, fyzioterapií a obstřiky. 
• Lze zavést na míru šitý edukační program, aby se zabránilo provokujícím polohám nebo pohybům. Tito pacienti by se například měli vyvarovat dlouhodobého sezení se zkříženýma nohama nebo vnitřní rotace kyčlí. 
• Fyzioterapie zahrnuje teplo, svalovou stimulaci, mobilizaci měkkých tkání, protahovací a posilovací cvičení a aerobní kondiční cvičení.
• Pokud jsou v hýžďových svalech palpovány napjaté svaly a existuje podezření na myofasciální bolestivý syndrom, lze použít suchou jehlu nebo masáž spoušťových bodů pro modulaci bolesti.
• V prospektivní studii 250 pacientů s piriformis syndromem vedla léčba NSAID, svalovými relaxancii a fyzioterapií k vymizení příznaků u 128 (51 %) pacientů po třech měsících.
• Při použití fyzioterapie v kombinaci s obstřiky triamcinolonu Fishman a kol. zjistili, že u 279 (79 %) z 353 pacientů se syndromem piriformis došlo k nejméně 50% zlepšení. 
• Ve studii zahrnující 162 pacientů, kteří použili lokální anestetika podávaná pomocí MRI, však pouze 24 (15 %) pacientů dosáhlo úplné úlevy bez recidivy, 112 (69 %) pacientů dosáhlo dočasné úlevy s následnou recidivou a 26 (16 %) pacientů nedosáhlo žádné úlevy. Navzdory slibným počátečním výsledkům tedy konzervativní léčba nemusí přinést dlouhodobý prospěch.

Závěr:

Jelikož jsou příznaky tohoto syndromu podobné příznakům hernie bederní ploténky, je pro přesnou diagnózu zapotřebí důkladné odebrání anamnézy, klinické vyšetření, elektrodiagnostické vyšetření a případné vyšetření pomocí zobrazovacích metod, jako je MRI. Po vyloučení míšních lézí může při stanovení diagnózy a identifikaci základní patologie pomoci magnetická rezonance pánve. Musíme brát v potaz i možnost asymptomatických nálezů Lp. Zpočátku lze léčit konzervativně pomocí klidu, léků včetně NSAID, obstřiků a fyzioterapie. Pokud však závažné příznaky přetrvávají nebo se opakují po konzervativní léčbě, nebo pokud masivní léze nápadně stlačuje sedací nerv, je indikována operace. 

Na závěr ještě tedy doplníme, že i veškeré zmíněné palpační a provokační testy nám se 100% jistotou neřeknou, o jakou patologii, nebo lézi se může jednat, nicméně nás mohou v rámci praxe alespoň nasměrovat. Senzitivity a specificity těchto testů byly mnohdy zkoumány pouze v 1 studii a tak je jejich validita nepotvrzena dalšími důkazy.

Tento článek vznikl při přípravě našeho nového workshopu Radikulopatie Lp - diagnostika a rehabilitace - online:

https://www.svetfyzioterapie.cz/kurzy/radikulopatie-lp-diagnostika-a-rehabilitace

Zdroje: 

1. PARK, Jung Wee, et al. Deep gluteal syndrome as a cause of posterior hip pain and sciatica-like pain. The Bone & Joint Journal, 2020, 102.5: 556-567.
2. MARTIN, Hal D., et al. Diagnostic accuracy of clinical tests for sciatic nerve entrapment in the gluteal region. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2014, 22.4: 882-888.
3. GÓMEZ-HOYOS, Juan, et al. Accuracy of 2 clinical tests for ischiofemoral impingement in patients with posterior hip pain and endoscopically confirmed diagnosis. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 2016, 32.7: 1279-1284.
4. CACCHIO, Angelo, et al. Reliability and validity of three pain provocation tests used for the diagnosis of chronic proximal hamstring tendinopathy. British journal of sports medicine, 2012, 46.12: 883-887.
5. BRINJIKJI, Waleed, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. American journal of neuroradiology, 2015, 36.4: 811-816.