V prezentované studii vědci hned v úvodu uvádí příklady 2 pacientů (viz níže), u kterých si před přečtením zbylého textu můžeme zkusit odhadnout, zda mají OA kyčle:
Pacient 1:
Žena, 58 let
- pociťujě bolest v pravém třísle, která se za posledních 6 měsíců nezměnila
- je učitelkou ve škole a bolest se zhoršuje při chůzi do schodů, což jí ztěžuje cestu do třídy
- ve srovnání s levou stranou má pravá kyčel sníženou pasivní addukci a vnitřní rotaci kyčle
Pacient 2:
Muž, 60 let
- stabilní, devítiměsíční bolesti v levém kyčelním kloubu
- v posledních 3 týdnech se však bolest zhoršuje při chůzi
- při vnitřní rotaci nebyla přítomna žádná bolest a pasivní pohyby při klinickém vyšetření se nelišily od pravé strany
Pokud máte poznamenaný svůj odhad, můžeme se vrhnout na jádro příspěvku. Na jeho konci uvádíme vyhodnocení obou pacientů dle přiložené studie - zdroj 1.
Úvod
OA je invalidizující onemocnění, které postihuje více složek kloubů, včetně kloubní chrupavky, subchondrální kosti a synoviální výstelky kloubu. OA běžně postihuje kyčelní a kolenní klouby. Prevalence symptomatické OA kyčelních kloubů je u osob starších 60 let - 6,2 %. Populační studie naznačují, že OA kyčelních kloubů je dvakrát častější u žen než u mužů, a existují důkazy, které naznačují silnou dědičnou složku. Se vznikem a progresí OA dolních končetin je také spojena například obezita a historie úrazu v dané oblasti.
Hlavním příznakem OA kyčelního kloubu je bolest:
Chronická bolest kloubu je také spojena s centrální senzitizací na míšní a kortikální úrovni, což může vést k přenesené bolesti a dokonce i k citlivosti, vzdálenější od postiženého kloubu. Dlouhodobá OA kyčle může také ovlivnit chůzi, a vést tak k sekundárním příznakům, jako je bolest kolen a bederní páteře.
Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnostika bolesti kyčlí zahrnuje bolestivý syndrom velkého trochanteru (nazývaný všelijak, např. také laterální bolesti kyčle atd.), piriformis syndrom, zlomeniny, zánětlivá onemocnění (např. revmatoidní artritidu), bederní radikulopatii, nádory pánevních kostí, osteonekrózu, insuficientní zlomeniny pánve a meralgia parasthetika.
Bolestmi kyčlí a/nebo třísel se mohou projevovat i nemuskuloskeletální stavy (např. tříselná kýla, intrapelvická patologie a aneuryzma abdominální aorty).
Nejčastěji používanou metodou pro diagnostiku OA kyčelního kloubu je prostý rentgenový snímek. Tato metoda sice přímo nezobrazuje kloubní chrupavku, ale může odhalit například zúžení kloubního prostoru, osteofyty, subchondrální sklerózu a subchondrální cysty, a také vyloučit alternativní příčiny bolesti. Ačkoli je předozadní rentgenový snímek pánve levný a jednoduchý, intraartikulární patologii kyčelního kloubu lze někdy diagnostikovat pouze klinickým vyšetřením.
Časné radiologické vyšetření může být nutné pouze v případě, že je diagnóza nejistá, nebo vyžaduje potvrzení před zahájením invazivní léčby. Například britský Národní institut pro zdraví a péči (National Institute for Health and Care Excellence) doporučuje diagnostikovat OA bez zobrazovacích metod u osob starších 45 let s bolestí kloubů související s aktivitou, ale bez dlouhodobé (30 minut) ranní ztuhlosti. Dlouhodobá ranní ztuhlost může ukazovat na zánětlivou příčinu bolesti, jako je revmatoidní artritida.
OA kyčlí, viditelná na zobratovacích metodách, je v běžné populaci běžná a často asymptomatická:
- přítomnost rentgenových nálezů svědčících pro OA kyčlí nemusí vždy korelovat se symptomy [1]
- pouze 21 % pacientů s prokázanou OA kyčelního kloubu pomocí zobrazovacích metod trpělo bolestmi [2]
Klinické vyšetření je tedy důležitou součástí vyšetření, které by mělo předcházet zobrazovacímu vyšetření a omezení asymptomatických nálezů v oblasti kyčle, které mohou vést k nežádoucí léčbě.
Anamnéza
Faktory, které nás nejvíce směřují k OA kyčle:
- OA v rodinné anamnéze (senzitivita 34 %; specificita 84 %)
- OA kolenního kloubu v osobní anamnéze (senzitivita 33 %; specificita 84 %)
- bolest při chůzi do schodů nebo ze svahu (senzitivita 68 %; specificita 68 %)
- největší bolest lokalizovaná v mediální části stehna (senzitivita, 12 %; specificita, 98 %) - ve studii se vyskytovala jen zřídka (u 2,7 % pacientů), ale měla nejlepší hodnoty LR
Faktory, které nás mohou nasměrovat k vyloučení OA kyčle:
- věk - u mladších pacientů (věk < 60 let) je ve srovnání se staršími pacienty menší pravděpodobnost, že budou mít OA kyčle (senzitivita, 96 %; specificita, 25 %)
- přítomnost ranní ztuhlosti (senzitivita 56-91 %; specificita 41-67 %)
- bolesti při chůzi (senzitivita 80-97 %; specificita 12-34 %)
- úleva od bolesti při sezení (senzitivita, 92 %; specificita, 33 %)
Poslední 3 odrážky znázorňují faktory, které nepomohly identifikovat OA kyčelního kloubu u zkoumaných pacientů.
Fyzikální vyšetření
Obecně byly v přehledové studii nálezy fyzikálního vyšetření pro identifikaci přítomnosti OA užitečnější než anamnéza.
Ve studii vyšly nejlépe tyto testy (seřazeno sestupně):
- bolest v zadní části kyčle vyvolaná při dřepu (senzitivita 24 %; specificita 96 %)
- bolest v třísle při abdukci/addukci kyčle (senzitivita 33 %, specificita 94 %)
- slabost abduktorů (senzitivita 44 %; specificita 90 %)
- snížená addukce kyčle (senzitivita 80 %; specificita 81 %)
- snížená vnitřní rotace (senzitivita 66 %; specificita 79 %) měřená goniometrem, nebo ve srovnání s kontralaterální nohou
Testy, které se ukázaly, jako vhodné vodítko k vyloučení OA kyčle:
- přítomnost normální pasivní addukce kyčle (senzitivita 80 %; specificita 81 %)
- přítomnost normální pasivní abdukce (senzitivita 88 %; specificita 46 %) [1]
Kombinace nálezů
V jedné studii bylo zjistili a porovnávali kombinaci faktorů, spojených s OA kyčle:
- věk nad 60 let
- bolest trvající déle než 3 měsíce
- bolest v tříslech
- snížená zevní rotace
- nepřítomnost zhoršení bolesti při sezení
OA kyčle byla silně spojena s přítomností 4 a více nálezů, zatímco žádný nebo 1 nález znamenal sníženou pravděpodobnost OA kyčle.
Stejná studie hodnotila kombinaci 7 faktorů pro těžkou OA (minimální kloubní prostor menší, nebo roven 1,5 mm):
- věk pacienta nad 60 let
- citlivost tříselných vazů
- snížená zevní rotace
- snížená vnitřní rotace
- snížená addukce
- kostní omezení při pasivním pohybu v kyčli
- slabost abduktorů kyčle
Přítomnost 5 a více nálezů vysoce naznačovala závažnou OA, zatímco u osob se 3 a méně nálezy byla pravděpodobnost závažné OA mnohem nižší. [3]
Vyhodnocení
Nyní se vrátíme ke 2 pacientům, popisovaným na začátku článku. Přehodnotili jste po přečtení řádků svůj názor, nebo jej upevnili?
Pacient 1
U 58 leté ženy se vyskytla bolest v tříslech (senzitivita 39 %; specificita 74 %), která přetrvávala déle než 3 měsíce (senzitivita 80 %; specificita 38 %). Bolest byla horší při chůzi do schodů (senzitivita 68 %; specificita 68 %). Pacientka měla sníženou addukci kyčle (senzitivita 80 %; specificita 81 %) a vnitřní rotaci (senzitivita 66 %; specificita 79 %). Celkově autoři článku uvádí, že na základě získaných informací je vysoká pravděpodobnost OA kyčle.
Pacient 2
Šedesátiletý muž se dostavil s bolestí kyčle, která přetrvávala déle než 3 měsíce (senzitivita 80 %; specificita 38 %). To může být interpretováno, jako zvýšení pravděpodobnosti OA. Nálezy při fyzikálním vyšetření však diagnózu OA kyčelního kloubu nepodpořily. Nepřítomnost bolesti při vnitřní rotaci a neomezený pohyb v kyčli mohou snížit pravděpodobnost OA kyčle na pouhých 5,3 %. Pokud by byly pořízeny rentgenové snímky, je možné, že by odhalily náhodnou OA kyčle, což by mohlo zmást klinický obraz. U tohoto muže by bylo třeba pečlivě zvážit další příčiny jeho bolesti v oblasti kyčle, což by mělo zahrnovat další vyšetření v rámci přenesené bolesti.
Jednoduché testy rozsahu pohybu v kyčli a vyvolání bolesti při těchto pohybech mohou pomoci identifikovat pacienty, kteří mají prokázanou OA kyčle na zobrazovacích metodách. Nejlepším fyzikálním vyšetřením se ukázal být dřep způsobující bolest zadní části kyčle, dále bolest při abdukci, nebo addukci, slabost adduktorů a snížená rozsahu pohybu do addukce. Pozitivita těchto testů je silně asociována s OA kyčelního kloubu. Naopak pokud tyto testy vychází negativně, je třeba dalšího vyšetření. Pro diagnostiku závažné OA kyčelního kloubu je nejlepší zpočátku kombinace klinických testů a anamnézy. [1]
Zdroje:
- METCALFE, David, et al. Does this patient have hip osteoarthritis?: the rational clinical examination systematic review. JAMA, 2019, 322.23: 2323-2333.
- KIM, Chan, et al. Association of hip pain with radiographic evidence of hip osteoarthritis: diagnostic test study. Bmj, 2015, 351.
- BIERMA-ZEINSTRA, Sita MA, et al. Joint space narrowing and relationship with symptoms and signs in adults consulting for hip pain in primary care. The Journal of rheumatology, 2002, 29.8: 1713-1718.
