Císařovy nové šaty je pohádka Hanse Christiana Andersena, přeložena do více jak 100 jazyků. Vypráví o marnivém císaři, který rád utrácí státní peníze za drahé oblečení. Jednoho dne dvojice podvodníků, kteří se vydávají za tkalce, nabízí císaři šaty z té nejskvělejší látky, lehké jako pavučina. Kromě své vnější krásy šaty navíc vidí jen ti, kdo jsou pro svůj úřad vhodní a nejsou hloupí. Císař si podvodníky najme a ti začínají předstírat práci a žádají si k tomu nejlepší látky a drahokamy. Postupně falešné tkalce navštíví řada vysokých úředníků a po nich i sám císař, aby zkontrolovali jejich postup a kvalitu šatů. Nikdo z nich nic nevidí, ale předstírají opak, aby nebyli považováni za nezpůsobilého pro svoji funkci. Nakonec císař prochází v průvodu před celým městem, aby předvedl svůj nádherný oděv. Obyvatelé města, kteří slyšeli zvěsti o kouzelných vlastnostech oděvu sledují, jak císař kráčí ulicemi a všichni předstírají, že šaty vidí, protože nikdo nechce jít proti proudu a vypadat hloupě. Najednou nějaké malé dítě vyhrkne: "Ale vždyť na sobě nic nemá!"

Autoři nového článku (2023) zmiňují nedávnou studii, porovnávající cvičební a edukační program u lidí s OA kolene s „placebem“ (intraartikulárními injekcemi fyziologického roztoku). Obě tyto skupiny v rámci ročního sledování vykazují podobné výsledky v rámci snižování bolestivosti, zlepšení funkce kloubu a kvality života.

Cvičení je dle dostupných guidelines pro léčbu lidí s OA kolene doporučováno, jako první volba. Podrobněji se můžete podívat v našem nedávném příspěvku s aktuálními Guidelines ZDE. Autoři článku upozorňují na to, že tato doporučení pramění z vědeckých článků, které nevyužívají dostatečného srovnání s placebem. Design studií tedy zohledňuje kontextuální faktory pouze částečně. Zároveň upozorňují na to, že již existují data o tom, že není třeba provádět žádné další výzkumy v této oblasti, protože „cvičení je prostě účinné."

Autoři zmiňují, že aktuálně existuje jen málo studií, porovnávající cvičení s placebem. Pojďme se podívat na ty, které uvádění:

1. Nedávná RCT (Messier a kol., 2022) 823 pacientů s OA kolene nezjistila významný rozdíl v bolestivosti v porovnání skupiny cvičení a dieta vs kontrolní skupina. Převážné zlepšení bylo (statisticky signifikantní, ale velmi malé u vnímání bolesti kolene během 18 měsíců sledování) spíše kontextuální. Messier a kol. vytvořili hezkou grafiku pro prezentaci těchto dat - viz obr. níže.
2. Bennel a kol., 2005 ve své randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii zkoumali 140 probandů s OA kolene (119 dokončilo program). Intervence provádělo 10 fyzioterapeutů ze soukromé kliniky po dobu 12 týdnů. Účastníci byli rozděleni do 2 skupin:

                  1. skupina - multimodální fyzioterapeutický program (viz. tabulka níže)

                  2. skupina - falešný ultrazvuk, lehké nanesení sono gelu (jinak účastníci neobdrželi žádné intervence)

Snížení bolesti bylo v obou skupinách podobné a přibližně u poloviny účastníků dosáhlo klinicky významného stupně. To naznačuje, že fyzioterapeutický balíček zkoumaný v této studii nepřinesl větší přínos, než pravidelný kontakt s terapeutem. V této studii mohlo zlepšení pozorované bezprostředně po intervenci odrážet přirozený průběh onemocnění. Symptomy spojené s chronickými onemocněními, jako je osteoartróza kolenního kloubu, obvykle v průběhu času kolísají, přičemž pacienti často vyhledají lékařskou péči, nebo se přihlásí do výzkumu, když jsou příznaky nejhorší. Je tedy pravděpodobné, že při další změně příznaků dojde ke zlepšení. Tendence k návratu extrémních příznaků na počátku k typičtějšímu stavu při závěrečném hodnocení je známá, jako regrese k průměru (o tom podrobněji zase příště).

O kolik % snížila placebo terapie bolest?

V této studii autoři uvádí snížení bolesti u placebo terapie (sham ultrazvuk a sono gel) o 38 %! To koreluje s dalšími placebo studiemi, které autoři probírají v diskuzi. Placebo je silný faktor, který i lidí s OA kolene, kde se často setkáváme s úzkostmi a dalšími psychickými faktory, velkou proměnnou. Zde je ještě dobré zmínit omezení použitého placeba - fyzický kontakt s pokožkou. Kontakt s kůží může snižovat bolestivost a disabilitu - uvádí další studii. Dalším omezením by mohl být cvičebný program, který se zaměřoval spíše na motorická cvičení v oblasti kyčle a pánve, než například na zesílení mQF. Posledním limitujícím faktorem, který vypíchneme, je heterogenita zkoumané skupiny. Výsledky nebyly konstantní po celou dobu výzkumu. Terapeutická skupina vykazovala lepší výsledky ve 24. týdnu, oproti skupině s placebem. V závěru vědci uvádí, že je možné, že placebo účinek přetrvává i po ukončení kontaktu s terapeutem.

    3. Foroughi a kol., 2011 zkoumali efekt cvičení vs „falešného“ cvičení u lidí s OA kolene (délka trvání cvičebních programů byla 6 měsíců). 54 žen s OA kolene bylo randomizováno do dvou skupin:

• odporový trénink - prováděli vysoce intenzivní cvičení (progresivní odporový trénink) při 80 % své maximální svalové síly (cvičení na strojích). Cvičení zahrnovala jednostrannou extenzi v koleni (předkopy na stroji), abdukci a addukci v kyčli ve stoji a pohyby v koleni do flexe, leg press a výpony. Všechny cviky byly prováděny ve třech sériích po osmi opakováních (6-9 s/opakování) s 10-15 s odpočinkem mezi opakováními a 1-2 min odpočinku mezi sériemi. Jednou za dva týdny byly provedeny testy s maximálního opakování (1RM) a byl vytvořen nový 80% odpor. Mezi silovými testy bylo účastníkům předepsáno 3% zvýšení odporu na sezení podle tolerance. Za optimální se považovalo hodnocení intenzity 15-18 na Borgově stupnici RPE (Rating of Perceived Exertion), které se používalo k úpravě odporu mezi měřeními 1RM, aby se zajistilo zamýšlené kontinuální progresivní zatížení. Cvičení byla denně upravována podle příznaků účastníků. Byl využíván plný rozsah pohybu, pokud nebyl omezen bolestí. U některých účastníků si silná bolest v celém rozsahu pohybu vyžádala nahrazení popsaných cviků za izometrická cvičení.
• „falešný“ trénink - zde se vědci inspirovali výzkumem z roku 2005, který zjistil „žádné zlepšení svalové funkce". Účastníci trénovali na stejných zařízeních, jako intervenční skupina, pouze bez addukce v kyčli a bilat. předkopávání na stroji. Tyto změny byly provedeny proto, aby se minimalizovalo zapojení adduktorů a kvadricepsů a snížily se případné stabilizační účinky, které by mohly vzniknout i při nízké intenzitě zátěže. Na stroji byl nastaven vždy minimální odpor bez progrese. Objem cvičení byl snížen na dvě série po osmi opakováních se stejnou rychlostí jako u skupiny předchozí skupiny. 

Obě skupiny trénovaly 3x týdně po dobu 6 měsíců pod odborným dohledem. V této studii chyběla kontrolní skupina, které by „nedělala nic“. Navíc tzv. placebo cvičení, nebo „falešný“ trénink je třeba brát otazníkem, zda se jedná o placebo, protože se stále jedná o pohyb (i když nedochází například k významnému zvýšení svalové síly). 

Jaké ale byly výsledky?

Dynamický úhel a addukční moment kolene se v průběhu času mezi skupinami nezměnily. Svalová síla se v průběhu výzkumu zlepšila v obou skupinách, ale významně více ve skupině s odporovým tréninkem. Naopak rychlost chůze a bolest se v průběhu času zlepšily v obou skupinách. Ačkoliv se svalová síla významně zlepšila u první skupiny oproti druhé, bolest, ztuhlost, disabilita a skóre WOMAC se v průběhu času zlepšily v obou skupinách bez velkého rozdílu. Rychlost chůze se významně zlepšila v obou skupinách.

U studií jsme cíleně zmiňovaly použité cvičební programy, neboť právě ty jsou často pod palbou kritiků těchto výzkumů. Dánští autoři (Englund a kol., 2023) však zmiňují, že v podstatě neexistují žádné důkazy o určitém druhu cvičení (aerobní, neuromuskulární, silové, ...), nebo jaká dávka je nezbytně nutná pro terapeutický účinek. V praxi se tedy setkáváme z hromadou cvičebních programů a všechny mohou fungovat. Jako příklad uvádějí výzkum Messier a kol., 2021; kteří srovnávali silové cvičení s vysokou intenzitou a cvičení s nízkou intenzitou s kontrolní skupinou. Jaké bylo jejich zjištění? Snížení bolestivosti bylo ve všech 3 skupinách v podstatě stejné.

Programy zmíněných skupin:

• Skupina s vysokou intenzitou prováděla 3 série každého cviku počínaje 75 % 1RM s 8 opakováními na sérii po dobu 2 týdnů, postupně na 80 % 1RM s 8 opakováními na sérii po dobu 3. a 4. týdne, 85 % 1RM se 6 opakováními na sérii po dobu 5. a 6. týdne a 90 % 1RM se 4 opakováními na sérii po dobu 7. a 8. týdne. Devátý týden byl zkracovacím týdnem se střídáním cviků a stanovením nových 1RM pro každý cvik. Tento 9-týdenní blok se opakoval s použitím nových hodnot 1RM.
• Skupina s nízkou intenzitoupoužívala stejný vzorec 9-týdenního bloku, ale prováděla 3 série po 15 opakováních při 30 % až 40 % 1RM výše popsaných cviků. Cílová zátěž na celkový objem prováděný během těchto 9-týdenních cyklů byla stejná bez ohledu na to, zda byl účastník zařazen do skupiny s vysokou nebo nízkou intenzitou. Pro zlepšení adherence a retence byli interventi vyškoleni ve standardizovaných behaviorálních technikách vyvinutých v rámci sociálně kognitivních metod.
• Kontrolní skupina - účastníci se účastnili 60-minutových skupinových seminářů dvakrát týdně po dobu prvních 6 měsíců a poté každý měsíc (celkem 24 sezení během 18 měsíců). 

Tento 18 měsíční program má opět svá omezení - například kontrolní skupina se účastnila skupinových vzdělávacích sezení s odborníky vyškolenými v sociálně kognitivních strategiích pro maximalizaci adherence a komunikovala s ostatními účastníky v sociálním prostředí. To mohlo mít významné dopady na zaznamenané (velké) zlepšení.

Co tedy stojí za uváděnými zlepšeními?

KONTEXTUÁLNÍ FAKTORY

Pozorované zlepšení po léčbě se skládá ze dvou hlavních složek: kontextuální odezvy a specifického účinku léčby. Uvádí se, že kontextuální faktory vysvětlují v průměru asi 75 % celkového pozorovaného zlepšení u široké škály terapií běžně používaných u OA kolenního kloubu. Kontextuální faktory lze zhruba rozdělit na:

• placebo efekt
• fenomén regrese k průměru

Zatímco prvnímu z nich je u OA obecně věnována velká pozornost (chybí placebem kontrolované studie). Regrese k průměru může být ještě více zavádějící, než placebo efekt. Iluze zlepšení prostřednictvím regrese k průměru vzniká kvůli kolísavé povaze bolesti (u OA) a tendenci lidí být zařazeni do studie, když jsou ve fázi vzplanutí. Ačkoli se očekává, že tento efekt bude ve všech skupinách RCT stejný, může sám o sobě vysvětlit až 60 % uváděného zlepšení po cvičební intervenci. Významně tak přispívá k dojmu účinnosti terapie.

Nejde o šarlatánství!

Tímto autoři nechtějí říci, že by kliničtí pracovníci byli "šarlatáni". Podobný postup jsme mohli vidět například u ortopedů a operaci menisků (můžete mrknout na naše starší články). Pokud terapeut věří v danou intervenci a zároveň chce pomoci klientovi, mohou být dostupné dostupné vědecké důkazy interpretovány s určitou mírou zaujetí, nebo dokonce zveličeny. Podobně, jako u operace menisků nám až kvalitní studie pomohly odhalit podobné výsledky operace a aktivní léčby. Autoři toto přirovnávají právě k první zmiňované studii Henriksena a kol., 2023; porovnávající cvičení a edukaci s injekcemi fyziologického roztoku.

Závěr

Když se přesvědčení o účinnosti cvičení pro lidi s OA kolene prezentuje v dostupných guidelines, jako léčba založená na silných důkazech, stává se toto přesvědčení o vysoce kvalitní péči nakonec "obecnou pravdou". Přesně jako v pohádce H. C. Andersena je být kritický velmi nepohodlné a je snazší se nechat strhnout hlavním proudem přetvářky. #EBM

Zdroje:

ENGLUND, Martin; TURKIEWICZ, Aleksandra. The emperor's new clothes?. Osteoarthritis and Cartilage, 2023.

https://www.oarsijournal.com/article/S1063-4584(23)00595-2/fulltext

MESSIER, Stephen P., et al. Effect of Diet and Exercise on Knee Pain in Patients With Osteoarthritis and Overweight or Obesity: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 2022, 328.22: 2242-2251.

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2799405

BENNELL, Kim L., et al. Efficacy of physiotherapy management of knee joint osteoarthritis: a randomised, double blind, placebo controlled trial. Annals of the rheumatic diseases, 2005, 64.6: 906-912.

https://ard.bmj.com/content/64/6/906

FOROUGHI, Nasim, et al. Progressive resistance training and dynamic alignment in osteoarthritis: a single-blind randomised controlled trial. Clinical Biomechanics, 2011, 26.1: 71-77.

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0268003310002330

MESSIER, Stephen P., et al. Effect of high-intensity strength training on knee pain and knee joint compressive forces among adults with knee osteoarthritis: the START randomized clinical trial. Jama, 2021, 325.7: 646-657.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7887656/