Screening používáme v populaci k odhalení nemoci. Bahr (2016) jako příklad uvádí screening rakoviny prsu pomocí mamografie. Něco jiného je však screening, jako nástroj pro prevenci zranění.
- Screening rakoviny prsu spočívá v odhalení onemocnění. Screening rizika zranění obvykle využívá pohybového testu k odhalení poruch (např. „špatné“ pozice kolen), které na jedince ukáží prstem #tysezraníš! Při screeningu onemocnění je tedy jedinec klasifikován jako zdravý nebo nemocný. Při hodnocení rizikových faktorů pro zranění, jako je například kontrola kolene při testu vertikálního skoku z místa, však ANO/NE říct tak jednoduše nemůžeme. Pro klinickou praxi je třeba ještě dalšího kroku.
- Při screeningu onemocnění je cílem zahájit léčbu co nejdříve. Při prevenci sportovních úrazů je cílem včasný zásah, který minimalizuje rizikový faktor dříve, než dojde ke zranění. Např. trénink rovnováhy pro zlepšení kontroly kolen, zaměřený na rizikové sportovce, identifikované pomocí testu vertikálního skoku. Rizikové faktory mohou být modifikovatelné i nemodifikovatelné. Screeningové testy obvykle měří modifikovatelné faktory. Je však třeba poznamenat, že lze použít i nemodifikovatelné faktory (jako je pohlaví nebo předchozí zranění v anamnéze), aby bylo možné zaměřit intervenční opatření na podskupinu, u které se předpokládá zvýšené riziko (proto se například většina studií ohledně ACL dělá na skupinách žen, u kterých je toto poranění častější).
Jak vytvořit screeningový program?
Otestujeme sportovce před sezónou a v sezóně pak budem zaznamenávat zranění, aby se našly potenciální rizikové faktory (souvislosti) zranění. #nenitotakjednoduche
Toto je však pouze první krok validního procesu - vytvořila se kritéria testu:
V dalším kroku je třeba zopakovat stejnou studii s použitím stejného screeningového testu, ale tentokrát použít předem stanovená hraniční kritéria k oddělení sportovců s vysokým rizikem zranění od ostatních. To je třeba provést na kohortách reprezentujících všechny potenciální skupiny uživatelů screeningového testu. Jde o to, jak dobře test předpovídá, kdo se zraní a kdo ne, v nové populaci sportovců, odlišné od té, která byla použita k vytvoření kritérií testu. Tím by se měl test validovat s přijatelnými vlastnostmi.
Posledním krokem je oveření účinnosti procesu. Pro účely standardizace mohou být relevantní i nemodifikovatelné faktory, ale konečným účelem screeningu sportovců je identifikovat rizikové sportovce a snížit jejich riziko zranění tím, že se zaměří na modifikovatelné rizikové faktory. Předpokladem účinnosti programu je proto existence metod, které umožňují modifikovat rizikový faktor dříve, než dojde ke zranění. Závěrečný krok by měl být dokončen jako randomizovaná kontrolovaná studie (RCT), kde léčebná skupina obdrží kombinovaný screeningový a intervenční program.
Výsledek léčebné skupiny (míra zranění) může být porovnán s výsledkem kontrolní skupiny, která trénuje jako obvykle, ale měl by být také porovnán s výsledkem kontrolní skupiny, kde všichni sportovci dostávají preventivní program. To je další problém, který odděluje screening onemocnění od screeningu sportovců. Pokud je onemocněním rakovina prsu, má léčba zřejmě význam pouze pro ty, u nichž bylo zjištěno onemocnění (nebo jeho raná stádia). Pokud je však cílem prevence zranění ACL, může být intervence nabídnuta všem sportovcům. Náklady na dodání jsou ve většině případů stejné; s preventivním programem obvykle není spojeno žádné riziko a trénink může dokonce zlepšit sportovní výkon. Aby měl screeningový test význam, musí zachytit většinu sportovců se zvýšeným rizikem zranění, aby měli možnost předcházet zranění prostřednictvím cílených tréninkových programů. V ideálním případě by měl být také schopen oddělit sportovce s nízkým rizikem od zbytku skupiny, aby neztráceli čas preventivními programy, které nepotřebují.
VLASTNOSTI SCREENINGOVÉHO TESTU
Hewett a kol., 2005 zavedli na základě prospektivní kohortové studie test vertikálního výskoku jako screeningový test pro zranění ACL u atletek. Z 205 mladých atletek testovaných v předsezónním období jich 9 utrpělo rupturu ACL. Největší souvislost s rizikem zranění pozorovali u vrcholného momentu vnější abdukce kolene při dopadu. Autoři dospěli k závěru, že tento faktor předpovídá zranění ACL se 78% senzitivitou a 73% specificitou. Tato studie je dobrým příkladem prvního kroku k vytvoření screeningového testu.
Obrázek níže ilustruje jejich údaje ze zmíněné studie a demonstruje jeden z klíčových problémů při vývoji screeningového testu.
Výsledky testu (abdukční moment kolene) se mezi skupinou zraněných a nezraněných značně překrývají. Test je nerozděluje na dvě zřetelně odlišné skupiny. To by nemělo být překvapivé, protože většina testů, které by potenciálně mohly být použity ke screeningu rizika zranění, měří fyzické výkonnostní charakteristiky, jako je síla, flexibilita, rovnováha, nebo reakční doba. To se liší od screeningu onemocnění, kde je screeningový test navržen tak, aby měl výsledek ano/ne (mamograf). U těchto testů pro sportovce je zásadní otázkou, kde by měla být stanovena hraniční hodnota oddělující skupiny s vysokým a nízkým rizikem. Senzitivita a specificita jsou v nepřímém vztahu. To znamená, že pokud chceme zachytit všechny zraněné hráče (100% senzitivita), specificita tím trpí (větší množství nezraněných sportovců bude klasifikováno, jako vysoce rizikoví).
- Na obrázku (výše) je výsledkem scénáře A pouze 44% senzitivita, to znamená, že pouze čtyři z devíti zraněných sportovců jsou klasifikováni jako vysoce rizikoví.
- Scénář B vede k senzitivitě 78 % (nejlépe odpovídá údajům)
- Scénář C zachycuje 8 z 9 zraněných hráčů. Specificita se tím sníží, a to z 93 % u scénáře A, na 70 % u scénáře C. Pozitivní prediktivní hodnota je ve všech scénářích nízká a pohybuje se od 14 % do 7 %.
Pokud je intervence nákladná (u sportovců to obvykle znamená časovou náročnost), může být vhodnější konzervativní "cut-off" (vysoká specificita). Pokud je však intervence snadná, nemá vedlejší účinky a je vysoce účinná, je rozumnější zvolit část s velkou senzitivitou.
V dalším kroku by se však měl použít stejný test na nové skupině sportovců, ve kterém by se předem stanovily hraniční hodnoty. Tento test by měl potvrdit:
- souvislost mezi rizikovým faktorem a rizikem zranění
- otestovat účinnost zvolené hraniční hodnoty
Jsou další studie, které nepotvrdily, že existuje souvislost mezi pozicí kolene a rizikem zranění. Krosshaug a kol., 2016 ověřovali Hewetův test na více než 700 elitních hráček fotbalu a házené, z nichž 42 utrpělo nové, bezkontaktní zranění ACL. Abdukční moment kolene nebyl spojen s rizikem zranění.
Je třeba poznamenat, že existují vhodnější statistická měřítka, než např. senzitivita a specificita. V příkladu, který je výše zmiňován, ukázala analýza (vyhodnocení pomocí jiné metody) výpovědní hodnotu testu vertikálního skoku z místa pouze 0,6 (přičemž hodnota 1,0 znamená dokonalou predikci a 0 znamená nepoužitelný test). Bahr uvádí, že je to podobné, jako si hodit mincí. Tím zdůrazňuje, že vhodnější statistické metody potvrzují, že tyto markery nelze použít jako screeningové testy k předpovědi zranění ACL.
I ve sportu existují příklady binárních kategoriálních rizikových faktorů, jako je anamnéza předchozího zranění (ano/ne) a pohlaví (muž/žena), a je otázkou, jak se chovají jako markery zranění. Většina takových markerů je nemodifikovatelná. Můžeme však tvrditt, že historie předchozího zranění představuje modifikovatelný faktor, přinejmenším pro některé typy zranění. Riziko opětovného zranění je nejvyšší bezprostředně po návratu ke sportu a s časem klesá. Jedním z příkladů je, že po podvrtnutí kotníku je míra opětovného zranění během prvních 6 měsíců po návratu ke sportu asi 50 %, ale po 2 letech už jen 4 %. Jiná studie ukazuje, že k rupturám štěpů po operaci ACL dochází také spíše během prvních 6 měsíců. Vysvětlení je pravděpodobně v tom, že s časem se zraněné vazy a svaly hojí a jejich funkční vlastnosti (síla, rovnováha, neuromuskulární kontrola) se zlepšují.
Přesto lze namítnout, že vzhledem k tomu, že riziko zranění je mnohem vyšší u hráčů s předchozími zraněními, právě na ně by měl být zaměřen preventivní program (nebo možná intenzivnější rehabilitační program před návratem do hry a pokračující po něm).
Článek od Roald Bahr ukazuje, že pro ověření screeningového testu pro předvídání a prevenci sportovních úrazů je zapotřebí nejméně tří kroků:
- musí existovat silný vztah mezi zjištěným markerem a rizikem zranění
- je třeba prověřit vlastnosti testu v relevantních populacích pomocí vhodných statistických nástrojů. V současné době bohužel neexistuje příklad screeningového testu pro sportovní zranění s odpovídajícími vlastnostmi testu
- bylo by potřeba zdokumentovat, že intervence založená na screeningu je přínosnější, než samotná intervence. Vzhledem k povaze stávajících screeningových testů (kde se výkonnost v testu měří na spojité škále od nízkého po vysoký) však obvykle dochází ke značnému překrývání mezi hráči s vysokým a nízkým rizikem zranění. Ačkoli tedy testovaný faktor může prokázat vysoce významný vztah s rizikem zranění, a tím zlepšit porozumění příčinným faktorům, je nepravděpodobné, že by tyto testy byly schopny předpovídat zranění s dostatečnou přesností.
Zdroj:
BAHR, Roald. Why screening tests to predict injury do not work—and probably never will…: a critical review. British journal of sports medicine, 2016, 50.13: 776-780.
