Dr. Mirkin v roce 1978 uvedl ve své knize termín RICE pro léčbu atletických poranění, který si udržel svoji popularitu po desetiletí. Sám autor na svém webu v roce 2015 uvedl, že ledování a kompletní odpočinek může namísto pomoci naopak prodloužit dobu léčby. Uvádí několik vědeckých článků, na základě kterých přehodnotil svá původní slova o RICE. Za to mu udělujeme pomyslného zlatého bludišťáka!
Tato skutečnost je krásným příkladem toho, abychom neusnuli na vavřínech a byli stále otevřeni novým informacím. #EBM
Hojení vyžaduje zánět a ledování (a dále např. protizánětlivé léky) zpomaluje tento proces.
Při poranění měkkých tkání jsou do dané části těla vyslány prozánětlivé buňky pro zahájení procesu hojení - imunitní reakce. Zánětlivé buňky (makrofágy) uvolňují v této oblasti hormon IGF-1. Ledováním tento proces zpomalujeme - zabraňuje uvolňování IGF-1. Při ledování se cévy v blízkosti poranění stáhnou a omezí průtok krve, který přivádí hojivé buňky.
Mirkin v závěru článku uvádí svá aktuální doporučení po akutním úraze:
- Nepokračovat ve sportovní aktivitě
- Při velkých omezeních a bolestech se nechat vyšetřit odborníkem
- Vyčistit a ošetřit otevřené rány
- Elevace poraněné části těla kvůli otoku
- Vyloučení fraktur
- Při poranění měkkých tkání se může použít komprese
- Pro krátkodobou modulaci bolesti můžeme ledovat, ale pouze krátkodobě, max 10 minut. Následně by měla být alespoň 20 min přestávka s chlazením. Toto lze jednou až dvakrát opakovat.
- Není důvod aplikace ledu déle, jak 6 hodin po úraze
- U lehčích poranění začněte s rehabilitací hned druhý den
- Zbytečně nezvyšujte bolest a postupně se vracejte ke sportu
V posledních 10 letech se dále můžeme setkat s dalšími 2 přístupy/zkratkami:
- POLICE
- PEACE & LOVE
Bleakley a kol., 2012 ve svém článku doporučují přechod od (P)RICE k POLICE. K původnímu RICE bylo v průběhu let přidáno ještě P - Protection. POLICE vychází z novějších výzkumů té doby a posouvá náš přístup k akutnímu poranění sportovce vyškrtnutím R (rest) a jeho nahrazením za OL (optimal loading = optimální zatížení) na další úroveň. Odpočinek by tak měl být pouze dočasní v rámci možností by měla být tkáň co nejdříve OPTIMÁLNĚ zatěžována. Tato zátěž je u většiny poranění hlezna lepší, než úplná imobilizace (sádra). Autoři zde však diskutují onu optimální zátěž. Protection, neboli ochrana končetiny je stále důležitým pravidlem a přílišná zátěž může způsobit opětovné krvácení/poranění. Proto je důležité najít onu „optimální zátěž“.
Autoři připomínají, že poranění se často liší. Proto neexituje jeden návod se stejným dávkováním pohybu a zátěže pro všechny.
Dubois a kol., 2020 přichází s PEACE & LOVE, kterým navazují na předchozí zkratky. Oproti předchozím se pokouší pokrýt nejen akutní, ale i subakutní a chronické fáze poranění. PEACE pokrývá okamžitou péči a LOVE následnou péči.
Bezprostředně po poranění - PEACE:
- Protection: Odlehčete, nebo omezte pohyb po dobu 1-3 dnů pro minimalizaci krvácení, zabránění přílišného napínání poraněných vláken a pro snížení rizika opětovného poranění. Dlouhodobý odpočinek není doporučován kvůli snižování odolnosti tkání. Orientujeme se podle úrovně bolesti.
- Elevation: Zvednutí končetiny nad úroveň srdce pro podporu odtoku otoku z tkání. Ač jsou pro toto využití pouze malé vědecké důkazy, zároveň jsou absolutně minimální rizika.
- Avoid anti-inflammatories: Různé fáze zánětu napomáhají hojení. Jeho potlačení pomocí (vysokých) dávek léků může hojení negativně ovlivnit. Standardní péče o poranění měkkých tkání by neměla zahrnovat protizánětlivé léky.
- Autoři zde dále zpochybňují využití kryoterapie. Neexistují kvalitní důkazy o účinnosti ledu při léčbě poranění měkkých tkání. Ledování má sice analgetické účinky, ale zároveň může narušit zánětlivé procesy, angiogenezi a revaskularizaci, zpomalit infiltraci neutrofilů a makrofágů a také zvýšit počet nezralých myofibril. To může vést ke zhoršené reparaci tkání a nadbytečné syntéze kolagenu.
- Compression: Tlak, vytvořená pomocí obvazu, nebo tejpů pomáhá omezit nitrokloubní otok a krvácení do tkáně.
- Education: Vysvětlení přínosů aktivního přístupu ke zotavení a jeho markantním výhodám oproti pasivním metodám (elektroterapie, manuální terapie, akupunktura), které oproti aktivnímu přístupu mají po úrazu nevýznamný vliv na bolest a funkci a z dlouhodobého hlediska mohou být dokonce kontraproduktivní (budování závislosti na terapeutovi). Dobrá edukace může zabránit nadměrné léčbě, což vede ke snížení nákladů na zdravotní péči atd. Dále by se měly pacientům podávat informace ohledně realistické doby zotavení, namísto honby za „zázračným uzdravením na počkání“ #náprava #nemožnénapočkání
Po prvních dnech přecházíme na LOVE:
- Load: Postupná zátěž by měla být přidávána, jakmile to symptomy dovolí. Optimální zatížení bez zhoršování příznaků podporuje reparaci, remodelaci a buduje toleranci tkání a kapacitu šlach, svalů a vazů prostřednictvím transdukce.
- Optimismus: Optimistická očekávání pacientů jsou spojena s lepšími výsledky a prognózou. Psychologické faktory, jako je katastrofizace, deprese a strach, mohou představovat překážky pro zotavení. Předpokládá se, že přesvědčení člověka a jeho emoce vysvětlují větší variaci symptomů po podvrtnutí kotníku, než stupeň patofyziologie.
- Vascularisation: Kardiovaskulární činnost představuje základní kámen při léčbě muskuloskeletálních poranění. Bezbolestné aerobní cvičení by mělo být zařazeno několik dní (co nejdříve) po úrazu, aby se zvýšila motivace pacienta a zvýšil se průtok krve do poraněných struktur. Včasná mobilizace a aerobní cvičení zlepšují fyzické funkce, podporují návrat do práce a snižují potřebu medikace proti bolesti.
- Exercise: Na základě dostupných vědeckých důkazů se dá říci, že cvičení je důležité jak při léčbě distorze hlezna, tak pro snížení recidivy tohoto poranění. Ze začátku cvičení pomáhá především s obnovou mobility, síly a propriocepce. Během subakutní fáze se snažíme vyhnout bolesti, aby nebyl narušen optimální proces hojení. Bolest nám v této fázi může pomáhat určit „optimální zátěž“.
V závěru autoři dodávají, že je důležité v celém procesu léčit člověka, jako celek, ne pouze kotník, jako „kus masa“!
PEACE & LOVE je tedy posledním dostupným postupem. Uvidíme, co z balíčku Scrabble vědci poskládají příště!
Zamyšlení:
V posledním přístupu PEACE & LOVE se tedy vůbec neshledáváme s použitím ledu. Je na nás, jak si výše zmíněné informace přebereme a začleníme je do praxe. Díky vědě se od RICE posouváme směrem k PEACE & LOVE, což je velký pokrok. Napříč zmíněnými přístupy je jednou z velkých změn právě omezení, nebo úplné vynechání fáze ledování. Dle našeho názoru ledování můžeme v určitých situacích stále využívat, jako jednoduchou a levnou možnost pro modulaci bolesti. Určitě má ale smysl zvážit jeho nutnost, či dávkování. Podrobnější zvážení dalších bodů, diskuzi omezení jednotlivých postupů a zavádění těchto informací do praxe řešíme na on-line workshopu o podvrtnutí kotníku.
Zdroje:
