Jedná se o nejčastější rupturu na dolní končetině, které se obvykle objevuje mezi 30. až 50. rokem života a to nejčastěji u občasných, „víkendových“ sportovců. Při poranění je obvykle slyšet lupnutí, jako když praskne větev a pacienti popisují pocity, jako když je někdo nakopne. Toto poranění způsobuje značné bolesti a disabilitu. Některé data uvádějí, že až u čtvrtiny případů je poranění špatně diagnostikováno, jako podvrtnutí kotníku.
Mezi rizikové faktory patří například tendinóza, užívání fluorochinolonů (antibiotik), dloouhodobé užívání kortikosteroidů, nízká kondice, nebo artritida. U cyklistů může být jedním z faktorů nízká výška sedla a extrémní dorzální flexe v kotníku při šlapání (přetížení). Příčina poranění je však vždy multifaktoriální. Studie na zvířatech naznačují, že k ruptuře nejpravděpodobněji dochází při strečinku šlachy a protažení o 8 % oproti normálu.
Při vyšetření není pacient schopen stát na špičkách, v oblasti kotníku může být patrná modřina v oblasti paty a palpačně můžeme odhalit diskontinuitu šlachy. Dále můžeme pozorovat pozitivitu při Thompsonově testu, který je vždy potřeba porovnat s kontralat. stranou. Diagnózu lze také ověřit zobrazovacími metodami.
Management ruptury
V praxi máme 2 možnosti:
- operativní
- neoperativní
Lze aplikovat oba dva přístupy této léčby - stále se vedou debaty o tom, který je výhodnější. Nicméně můžeme nalézt výhody u jednotlivých přístupů. Neoperativní přístup se většinou doporučuje pacientům se sedavým zaměstnáním, s významnými komorbiditami, bez velké sportovní zátěže, kde se dále posuzuje také integrita kůže a měkkých tkání.
V rámci diskuze s pacientem a odborníky by měly být brány v potaz data o rychlejším návratu do práce při operativním řešení, podobná svalová síla při obou přístupech v dlouhodobém sledování (nedávná RCT s 18 měsíčním sledováním prokázala o 10 - 18 % větší svalovou sílu lýtkových svalů a mírně lepší kvalitu života u pacientů s operativním přístupem), vyšší výskyt komplikací při operativním přístupu a dále zvýšené riziko opětovného zranění (reruptury) při neoperativním přístupu (riziko až 40 % oproti 1-2 % u operativního přístupu, někde se uvádí rozdíl pouze 13 % vs 4 % - různé zdroje). Prognóza je u většiny pacientů velmi dobrá. [1]
Gan a kol., 2023 ve své práci uvádí hezké grafické znázornění pro rozhodování se a management ruptury Achillovy šlachy:
[2]
Rehabilitace
Rehabilitace se může lišit v závislosti na přístupu léčby a na doporučení lékaře provádějícího případnou operaci - je tedy dobré navázat úzkou spolupráci.
Nejvíce se liší doba imobilizace - 3 až 4 týdny při operaci a 3 až 9 týdnů při neoperativním přístupu (např. 4 týdny kotník v plantární flexi a 2-4 týdny v neutrální poloze). Během této doby se používají různé stupně plantární flexe, až neutrální polohy - o onom „ideálním“ úhlu se stále vede mnoho diskuzí, nejčastěji se však noha dává do 30 stupňů. Naopak shoda panuje na vyhýbání se hyperdorzální flexi během této doby. U operativní léčby začínáme většinou s rehabilitačním cvičením 2-4 týdny po operaci. [1]
Zellers a kol., 2019 provedli systematický přehled literatury do kterého zahrnuli celkem 174 studií. Na základě těchto informací uvádí, že začátek funkční rehabilitace by měl probíhat již v prvních 2 týdnech po akutní ruptuře Achillovy šlachy. Po chirurgické léčbě by mělo jak zatěžování, tak cvičení začínat okamžitě, nebo v prvních 2 týdnech po operaci. Při nechirurgické léčbě doporučují sice okamžité zatěžování, ale oddálit čas zahájení cvičebního programu. Jako včasná cvičení byly nejčastěji používány cvičení pro zvýšení ROM v kotníku, jehož cílem je zabránění hlubokým srůstům. Pro zvyšování ROM byly použity jak tradiční cvičení, tak nastavitelné ortézy. Déle byly využívány progresivní posilovací cvičení (cca v polovině případů). Některé studie také využívaly i posilování celého těla.[3]
Zatěžování a cvičení shrnuli do následujícího grafu:
[3]
Brzké zatěžování doporučují také Brumann a kol., 2014, kteří doporučují okamžité, plné zatížení končetiny a od 2. týdne po operaci kontrolované mobilizační cvičení do plantární flexe a do omezené dorzální flexe max. do 0 stupňů. [4]
V prospektivní randomizované studii Saleh a kol., porovnávali 8-týdenní imobilizaci v sádře s 3-týdenní imobilizací v sádře následovanou včasnou mobilizací ve funkční ortéze. Zjistili, že použití funkční ortézy vedlo k rychlejšímu zlepšení dorzální flexe kotníku a dřívějšímu návratu k normálním aktivitám. Funkční ortéza se nosí cca 8 týdnů, aby se zabránilo hyperdorziflexi. S včasným/okamžitým zatěžováním a rehabilitací po operativním zákroku jsou obecně spojeny lepší výsledky v mnoha studiích. Již se nedoporučuje dlouhodobá imobilizace v sádře. Plná zátěž je doporučována ihned, nebo nejpozději do 3 týdnů od operace v ortéze (30 stupňů). Ortéza se sundává na mobilizační cvičení, ale musí se dávat pozor na v této fázi zakázanou nadměrnou dorziflexi! [5]
Z jedné studie na amerických sportovcích vyplývá, že cca 30 % profesionálních sportovců má problémy při návratu do sportovní kariéry, nicméně data ukazují, že sportovci, kteří se dokáží vrátit do 1 roku do hry mohou očekávat zlepšování výkonu v dalších měsících (po dvouletém sledování sportovci nevykazovali významné rozdíly ve výkonnosti). [1]
Gan a kol., 2023 vytvořili tuto grafiku pro pacienty, aby se mohli snáze rozhodnout, zda zvolit operativní, nebo neoperativní léčbu [2]:
Amendola a kol., 2022 uvádí, že minimálně invazivní chirurgický zákrok ve spojení s včasným rehabilitačním programem jsou momentálně nejlepším přístupem léčby. U starších pacientů bez vysokých funkčních nároků a trpících komorbiditami, nabízí neoperační léčba nižší riziko komplikací, je však třeba věnovat pozornost vyššímu riziku hluboké žilní trombózy spojené s delší imobilizací. [6]
Rupturu Achillovy šlachy lze tedy řešit 2 přístupy, přičemž každý z nich má své pro a proti. v obou případech je důležité se zaměřit na následné včasné zatěžování dané oblasti s případným dlouhodobým rehabilitačním plánem pro návrat ke sportu, nebo do normálního života.
Zdroje:
- SHAMROCK, Alan G.; VARACALLO, Matthew. Achilles tendon rupture. In: StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing, 2022.
- GAN, Jan FL, et al. Developing a patient decision aid for Achilles tendon rupture management: a mixed-methods study. BMJ open, 2023, 13.6: e072553.
- ZELLERS, Jennifer A., et al. Defining components of early functional rehabilitation for acute Achilles tendon rupture: a systematic review. Orthopaedic journal of sports medicine, 2019, 7.11: 2325967119884071.
- BRUMANN, Mareen, et al. Accelerated rehabilitation following Achilles tendon repair after acute rupture–development of an evidence-based treatment protocol. Injury, 2014, 45.11: 1782-1790.
- UTASHIMA, Daisuke, et al. Treatment of acute Achilles tendon rupture. Clinics in Orthopedic Surgery, 2020, 12.1: 1-8.
- AMENDOLA, Francesco, et al. The Acute Achilles Tendon Rupture: An Evidence-Based Approach from the Diagnosis to the Treatment. Medicina, 2022, 58.9: 1195.
