V tomto příspěvku se podíváme na novinky ohledně ITB syndromu a možná pootevřeme okno k jinému úhlu pohledu na věc. Od samého začátku budeme vycházet z přehladu Paula R Geislera z roku 2020. [1]

Vývoj původní myšlenky ITB syndromu

Dlouho přetrvávající Renneho model z roku 1974 byl založený na předpokladech: 

1. ITB má jediný úpon na Gerdyho tuberkulu, 
2. ITB je „stažený, nebo zkrácený“,
3. generátorem bolesti je zanícená burza a/nebo ITB, 
4. zánět je důsledkem „přeskakování“ ITB přes laterální epikondyl femuru při opakovaných flekčních pohybech v koleni.

Klinický předpoklad tedy byl, že ITBS je způsoben v důsledku typu fyzické aktivity, přičemž Oberův a Nobleho test může pomoci vyloučit další diagnózy. Pozitivní Nobleho test skutečně ukazuje na poranění ITB, problémy s burzou, nebo s fasciální tkání, jakožto nociceptivní zdroj.

Renneho model byl v posledních letech podroben palbě studií, vybavených zbraněmi moderní doby, přičemž výsledkem byly tyto body:

1. ITB „nepřeskakuje“ přes epikondyl stehenní kosti díky pevnému úponu zasahujícího na femur, tibii i patellu,
2. v některých studiích se uvádí, že měnícím se napětím předních a zadních vláken ITB při flexi a extenzi, může vznikat tzv. palpační iluze pohybu ITB v jeho distální části,
3. nepotvrdila se existenze subtendinózní burzy, ale spíše výskyt vysoce inervované tukové tkáně.

Oberův test není relevantní

Willet a kol. v roce 2016 prokázali, že ITB neomezuje rozsah pohybu kyčle do addukce, přičemž toto omezení přisoudili spíše m. gluteus medius a minimus, a dále kloubnímu pouzdru kyčelního kloubu. Tímto vyřadili z relevantnosti pro syndrom ITB Oberův test [2] - tento i další vyšetřovací testy naleznete v našem portále VYŠETŘOVACÍ TESTY ZDARMA.

Zde přikládáme další více preferované, iritační testy na ITB syndrom:

Další výzkumy ukazují, že fascii v podstatě není možné manuálně protáhnout - síly by musely být za fyziologickým rozsahem, a vnímané změny v jejím napětí po manuální terapii jsou nejspíše způsobeny mechanoreceptorovou stimulací, vyvolávající změny tonu fascie připojené k svalovým vláknům.

Vnímané stažení ITB tedy nezpůsobuje omezení rozsahu pohybu v kyčelním kloubu, ani nezvyšuje démonizované tření v distální oblasti. [1]

ITBIS - ITB impingement syndrom?

Hamill a kol. zjistili, že běžci s ITBS mají větší deformaci ITB v průběhu opěrné fáze chůze ve 20 - 30 stupních flexe kolene oproti kontrolní skupině, čímž se snaží poukázat na impingement zónu v tomto místě, která se vyskytuje při malém až středním dynamickém valgozním kolapsu, který může způsobovat zvýšení rizika poranění ACL, patelofemorální syndrom a ITB syndrom. ITB sy je součástí patomechaniky související s posunem dolní končetiny během absorbční fáze chůze ve frontální a transverzální rovině.

Dosavadní studie tedy naznačují, že proximální abduktory a vnější rotátory kyčle musí „správně“ stabilizovat stehenní kost při chůzi, především ve fázi zmíněné flexe kolene, aby se předešlo problematickému vychýlení stehenní kosti do addukce a vnitřní rotace, aby se zabránilo impingementu tukového polštářku pod ITB, k čemuž dochází při každém dopadu chodidla na zem. Geisler ve svém přehledu dále přichází s 3 fázemi managementu ITBIS, na které se můžete podívat níže v příspěvku "Obecná praktická doporučení pro management ITB syndromu dle studie Geislera".

Na tento závěr navazujeme druhou studií z roku 2020, využívající ultrazvukovou elastografii. Tato studie vnáší další světlo do už tak přesvícené místnosti této problematiky.

Ultrazvuková elastografie a ITB [3]

V této studii chtěli autoři zjistit, zda etiologie ITBS souvisí s nadměrnou tuhostí ITB a slabostí kyčelních svalů, přičemž chtěli prověřit 6 týdenní cvičebním program, zaměřeným na abduktory a vnější rotátory kyčle (posilování stabilizátorů kyčle, zlepšení neuromuskulární kontroly a zaměření se na korekce během chůze a běhu), který je prezentován, jako vhodnou terapií ITBS - viz studie výše. Toto testování bylo porovnáváno s kontrolní skupinou, a k hodnocení účinků fyzioterapie byla použita ultrazvuková elastografie (nutno podotknout, že tato studie nebyla randomizovaná). Předpokladem ve studii bylo, že u lidí s diagnózou ITBS bude tuhost ITB oproti kontrolní skupině vyšší.

Studie se účastnilo 14 lidí trpících ITBS (tréninkové objemy cca 20 km/týden před prvním projevem symptomů) a 14 zdravých, fyzicky aktivních jedinců, bez historie ITBS. Věk účastníků byl 18 - 45 let. V rámci terapie byly zařazeny myofasciální techniky za účelem snížení napětí ITB, a edukace klienta ohledně korekce poklesu pánve, deviace trupu a korekce pozice kolene při chůzi. Po snížení symptomů bylo zařazeno posilovací cvičení s postupně zvyšující se intenzitou. Při posilování byl kladen důraz na m. gluteus medius a maximus a zevní rotátory kyčle. V rámci domácího cvičení bylo dále zařazeno protahování a rollování.

Výsledky:

Míra bolesti se u všech testovaných významně snížila a 7 ze 14 pacientů uvedlo, že jsou zcela bez bolesti. Zajímavým faktem je především to, že u postižených dolních končetin se tuhost ITB zvýšila průměrně o 13,5 %, přičemž bolest byla snížena a zlepšila se i funkce dolní končetiny. Naopak změny tuhosti ITB u nepostižené nohy, stejně jako GM a TFL u obou nohou byly nevýznamné. Výsledky dále ukázaly významnou slabost kyčelního svalstva, kterou se nepodařilo během 6 týdnů plně korigovat.

Dosavadní studie - viz výše zmíněná - pracují s hypotézou, že v rámci ITBS se jedná nejspíše o tzv. impingement syndrom, při kterém dochází k útlaku burzy, nebo vysoce inervovaného tukového tělesa v distální části ITB, který může souviset s lokálním zánětem a vyzařováním symptomů. V návaznosti na tento kompresní model je rozhodujícím faktorem právě napětí ITB, které bylo dříve hůře měřitelné. Díky moderní ultrazvukové elastografii studie mohla měřit právě tato napětí. Co je důležité poznamenat, že tato studie nenašla žádné rozdíly mezi tuhostí ITB mezi skupinou trpící ITBS a kontrolní skupinou před, ani po terapii. U TFL, který vytváří tah ITB, byla tuhost u kontrolní skupiny dokonce vyšší.

Závěr

Než se pustíte do čtení praktických doporučení pro management ITBS, je dobré zmínit, že v návaznosti na poslední zmíněnou studii je tento model managementu funkční, byť stále zcela neobjasněn, a nechává tedy otevřené dveře i dalším, třeba i přesnějším možnostem terapie.

Obecná praktická doporučení pro management ITB syndromu dle studie Geislera [1]

Klinické hodnocení

Nejčastější historické nálezy u pacientů s diagnózou ITBIS patří náhlé zvýšení objemu tréninku, běhání v kopcovitém terénu (zejména běh z kopce) a běh po kopci s náklonem. Pacienti s ITBIS si také mohou stěžovat na bolest při dřepu, chůzi ze schodů a na strach z trvalého poškození (což ukazuje na možný psychologický přesah). Nejčastější stížností po běhání je většinou prudká, až pálivá bolest na laterální straně kolene. Tato bolest se může objevit už po 20 - 30 minutách běhu, které stačí pro únavu výše zmíněných svalů a ovlivnění biomechaniky dolní končetiny u pacientů s ITBIS -  zvýšení addukce femuru až o 5 stupňů. V diferenciální diagnostice bychom měli vyloučit patelofemorální sy, lézy lat. colaterálního vazu kolene, osteoartrozu lat. tibiofemoralniho kloubu a patologii lat. menisku. Pokud se potvrdí ITBIS provádíme funkční a dynamické vyšetření svalů kyčelního kloubu a propojení v dolním kinetickém řetězci v rámci postupného zatížení, jak v silovém, tak vytrvalostním zatížení (pás, nebo ideálně běh). Při chůzi a běhu posuzujeme znatelný valgozní posun dolní končetiny ve frontální rovině během absorbce (došlapu) při 20 - 30 stupňové flexi kolene. K tomu by také mohlo dojít při kontralaterálním poklesu pánce (pozitivní Trendelenburgova chůze). Tento typ chůze by potenciálně mohl přispět k ITBIS. U veslařů a cyklistů se doporučuje použít zpomalené video mechaniky pohybu:

• Veslaři - pohyb stehenní kosti při záběrové fázi pohybu,
• Cyklisti - pohyb stehenní kosti do středu při šlápnutí do pedálů.

Statické a dynamické testy

Trendelenburgova zkouška, mini dřepy, chůze ze schodů, a testování s únavou - běh (na pásu).

Klinický management

Ukazuje se, že protahování a hluboká masáž nejsou nejvhodnější formou terapie. V první fázi by mělo dojít ke snížení bolestivosti a citlivosti tkání - snížení aktivity, modifikace zátěže, opatření pro tlumení bolesti a zavedení tréninku pro omezení ztráty kondice - u vrcholových sportovců. Pozor - nepoužívat stroj chůze do schodů (chodolez), veslařský trenažer a rotoped. Využívat plavání a chůzi po rovině s kratšími kroky.

   1. Úroveň 1 - nízká zátěž, fáze OKT

U všech cvičení dbát na lumbopelvickou stabilitu a kvalitu pohybu pro podporu koordinace a progresu:

• abdukce kyčle vleže na boku se zaměřením na excentrickou fázi pohybu,
• zakopávání v kleče s flektovaným, nebo extendovaným kolenem,
• mostování vleže s flektovaným kolenem od 90 po 30 stupňů,
• ext. rotace kyčle v sedě, nebo vleže na zádech s odporovou gumou.

   2. Úroveň 2 - střední zátěž, fáze UKŘ

Pro postup do úrovně 2 a v rámci ní by úroveň bolesti pacientů neměla v žádném okamžiku překročit 3 z 10. Zátěž v této úrovni nyní přechází na přenášení váhy a postupně má být funkčnější; postupně se zvyšuje vytrvalost a únava se projevuje ztrátou kvality pohybu při provádění cviků.

• Hip Hike,
• výpady vpřed,
• mini dřep - bilat., pak unilat.,
• výstupy a sestupy,
• výpady, nebo úkroky do boku s gumou (guma v oblasti kolen, pak kotníků a pak prstů nohy),
• závěrem je běh se zastavením a mini poskoky pro kontrolu pohybu DK v jednotlivých rovinách a absorbci síly dopadu.

   3. Úroveň 3 - fáze dopadů. tolerance a připravenosti

Pro postup do této fáze by měl klient tolerovat vyšší objem a délku trvání zátěže z úrovně 2 a být bez bolesti během cvičení i po něm. Dále by měla být dobrá kontrola pohybu v sag. rovině. Dále by měl klient být schopen 30 min chůze bez bolesti, nebo 1 min běh bez bolesti.

• hlubší dřepy na 1 noze,
• mini poskoky na místě,
• skoky do strany,
• cvičení s žebříkem (agility ladder drills),
• seskoky obounož,
• seskoky jednonož,
• úkroky/výpady do strany s gumou u prstů nohy.

Cvičení by mělo probíhat před zrcadlem pro navádění pohybu a s naváděním hlasu pro správnou mechaniku pohybu. Pokud tato cvičení klient toleruje, následují intervaly chůze a běhu - na rovném terénu 1 min chůze a 1 min běh po dobu 30 min (kontroluje se pozice kolene při došlapu). Zprvu se by se měl klient vyhýbat běhu do kopce a po nerovnostech, které se postupně mohou zařazovat. 

Zdroje:

1) Paul R Geisler (2020): https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33351908/

2) Gilbert M Willet a kol. (2016): https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26755689/

3) Miriam C Friede a kol (2020): https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32769015/